კოვიდთან ბრძოლის ამერიკული გამოცდილების კლინიკური ასპექტები 

Nana Gegetchkori და Zurab Guruli

მსოფლიოს წამყვანი ქვეყნები სრულიად მოუმზადებლები შეხვდნენ პანდემიას. არც აშშ ყოფილა გამონაკლისი. პრობლემები შეიქმნა ჯანდაცვის სფეროს აბსოლუტურად ყველა რგოლში, მედიკამენტებისა და თავდაცვის საშუალებებით მომარაგების ლოჯისტიკაში; სამედიცინო პერსონალის სხვადასხვა რგოლის როტაციაში; წვრთვნისა და აღჭურვის პროცესში; ახალი, დინამიური სამოქმედო პროტოკოლების შექმნაში და დახვეწაში. გამოცდილების მიღება და ახალი გამოწვევების მიმართ ადაპტაცია ხდებოდა ყოველდღიურად; ხშირ შემთხვევებში შეცდომებზე სწავლით; ზოგჯერ კი ლოგიკური გათვლების მეშვეობით წინასწარი პროგნოზირებით. ე.წ. წინა ხაზზე მებრძოლებმა უზარმაზარი გამოცდილება მიიღეს და დღეს მათი გამოცდილება ისევე ძვირფასია, როგორც ბრძოლებში გამოცდილი ოფიცრებისა ნებისმიერი არმიისათვის. დღეს საქართველო გადის პანდემიის ზუსტად იმ ეტაპს, რომელიც ადრე გაზაფხულზე გადაიტანა ამერიკამ. ქვეყანა არც ფსიქოლოგიურად და არც ლოჯისტიკურად არ არის მზად ამ ბრძოლისათვის და ამიტომ უცხოელი კოლეგებივით მოუწევს სწრაფი ადაპტაციის პროცესის გავლა. მაგრამ, საბედნიეროდ, არსებობს ერთი დიდი, გადამწყვეტი უპირატესობა; საქართველოს შეუძლია ისწავლოს არა საკუთარ, არამედ სხვის შეცდომებზე და ამით მინიმუმამდე დაიყვანოს დანაკარგები. სწორედ ამიტომ, თავს უფლება მივეცით, ამერიკის კლინიკებში მიღებული გამოცდილება კომპაქტურად აგვეკინძა, რათა მათი გამოყენება ეფექტურად შეძლონ როგორც საქართველოში მყოფმა კოლეგებმა, ასევე საზოგადოებამ, რომლის ჩართულობის და კოოპერაციის გარეშე წარმატების მიღწევა შეუძლებელია.
კოვიდ ინფექციის მართვას ჯანდაცვის ყველა რგოლის (პირველადი ჯანდაცვა, ჰოსპიტალური სექტორი, რეაბილიტაციის სისტემები პაციენტის ჰოსპიტლიდან დროულად გასაწერად და გაწერის შემდგომი მართვისთვის) გამართული მუშაობა და სწორი, დინამიური ურთიერთკოორდინაცია სჭირდება. ცალკე აღებული ჰოსპიტალური სექტორი იდეალურად ფუნქციონირების პირობებშიც კი აბსოლუტურად უუნარო ხდება ამ ბრძოლაში. 
კოვიდ-ინფიცირებული პაციენტის მართვის უმთავრესი პრინციპი ინტენსიურ  მონიტორინგს ემყარება, რადგან ავადმყოფის კლინიკური მდგომარეობა ხშირად წუთობრივად იცვლება და თუ ამ ცვლილებების დინამიკას ჩამორჩები, პაციენტი თვალსა და ხელს შუა მძიმდება. მძიმედ მიმდინარე კოვიდ ინფექციის სიკვდილიანობა კი ისევ მაღალია. დროული ჩარევა, გართულებების წინასწარ პროგნოზირება და მათ პრევენციაზე მკურნალობის ტაქტიკის აგება წარმოადგენს წარმატების საიდუმლოს. მსგავსი მიდგომით პაციენტის მართვას საკმარისი ადამიანური რესურსი და გამართული სამედიცინო ლოგისტიკა სჭირდება. არასაკმარისი სამედიცინო პერსონალის პირობებში ყველაზე თანამედროვე ტექნოლოგიური თუ მედიკამენტოზური საშუალებების გამოყენებითაც შეუძლებელია სასურველი შედეგის მიღწევა, რადგან ყველა საჭირო ჩარევა დაგვიანებული იქნება.
პანდემიის მართვაში მთავარი დატვირთვა პირველადი ჯანდაცვის რგოლზე მოდის. ამ რგოლმა უნდა დაახარისხოს პაციენტების ნაკადი და გადაწყვიტოს ვინ იმკურნალებს სახლში ექიმის მეთვალყურეობით; რა სიმძიმის ავადმყოფი არ საჭიროებს ექიმის მეთვალყურეობას საერთოდ და ვისთვისაა აუცილებელი ჰოსპიტალიზაცია. პირველადი ჯანდაცვის ეს რგოლი ამერიკაში მოიცავს ოჯახის ექიმს, “primary care physician” საქართველოში ალბათ პოლიკლინიკის ექიმს,  სპეციალურად გაწვრთნილი ექთნების მძლავრ კასტას, რაც საქართველოს არ ჰყავს. საქართველოს ამ რგოლში შეუძლია გამოიყენოს იმ სპეციალობების ექიმები ვისაც პანდემიის გამო თავიანთი ვიწრო-სპეციალიზირებული პრაქტიკა შეუჩერდებათ. 
ნებისმიერი სპეციალობის ექიმის საბაზისო ცოდნა საშუალებას იძლევა გადამზადდნენ იმ ხარისხით, რომ ცხელ ხაზებზე შემოსული ზარების პასუხი მაინც შეძლონ. ამგვარად, სატელეფონო კონსულტაცია გახდება ხელმისაწვდომი ყველასთვის და საზოგადოების ინფორმირებას და მათი შიშების მართვასაც გარკვეულწილად შეუწყობს ხელს. შესაძლებელია სპეციალური დაცვის საშუალებებით აღჭურვილი,  მობილური ჯგუფების შექმნა, რომლებიც მაღალი რისკის, მსუბუქი ფორმით დაავადებულ პაციენტებს სახლებში მოინახულებენ და პერიოდულად შეაფასებენ მათ მდგომარეობას. ეს მიდგომები ხელს შეუწყობს ჰოსპიტალური სექტორისა და სასწრაფო დახმარების სამსახურის განტვირთვას. კრიტიკულად აუცილებელია ჯანდაცვის სისტემამ, მოხალისე ფილანტროპებმა თუ რეკლამის მსურველმა პოლიტიკურმა პარტიებმა რამენაირად უზრუნველყონ მოსახლეობის ნიღბებით მომარაგება; დაავადებული რისკ-ჯგუფებისთვის კი ხელმისაწვდომი გახადონ პულსოქსიმეტრი, რომელიც სახლის პირობებში დაავადების მართვას შედარებით უსაფრთხოს ხდის. 
კრიტიკულად აუცილებელია მოსახლეობის ადექვატური და დროული ინფორმირება დაავადების სიმპტომებზე, მიმდინარეობაზე, მართვის პრინციპებსა თუ პრევენციის თავისებურებებზე. სწორად ინფორმირებული პაციენტი დაიცავს ჯანდაცვის სისტემას არამიზნობრივი ვიზიტისგან და რესურსების არასათანადო გამოყენებისგან. აქვე უნდა გავითვალისწინოთ, რომ ცოდნა ამ სფეროში უსწრაფესად იცვლება და მოსახლეობის და სამედიცინო პერსონალის მუდმივად განახლებად ინფორმირებას გადამწყვეტი მნიშვნელობა აქვს. ყოველი ახალი რეგულაცია ზედმიწევნით გასაგებად უნდა განემარტოს მოქალაქეს, რომ შესრულების მაღალი ხარისხი უზრუნველყოფილი იქნას. 
პირველადი ჯანდაცვის დონეზე უნდა განხორციელდეს მასიური ტესტირებაც, რაც ხელს შეუწყობს ინფიცირებულთა დროულ გამოვლენას და მათ მიერ დაავადების გავრცელების შეზღუდვას. ამიტომ, ტესტირება უნდა იყოს ადვილად ხელმისაწვდომი და გეოგრაფიულად კომფორტული. ნებისმიერი სამედიცინო დაწესებულება, სოფლის ამბულატორიიდან დაწყებული, უბნის პოლიკლინიკის ჩათვლით უნდა მომარაგდეს ტესტირებისთვის საჭირო აღჭურვილობით. ეს შეამცირებს რიგებს და რიგებში დაინფიცირების შანსებს. 
სახელმწიფომ სასწრაფოდ უნდა იზრუნოს სპეციალისტთა ახალი რესურსების მობილიზებისთვის. რას გულისხმობს ეს მობილიზება? ცხადია იდეალურ შემთხვევაში კოვიდ ინფიცირებულ მძიმე პაციენტს რეანიმატოლოგ/ანესთეზიოლოგები უნდა მართავდნენ კრიტიკული მედიცინის დეპარტამენტში. თუმცა, პანდემიის მასშტაბებიდან გამომდინარე, ასეთი საწოლების მკვეთრი დეფიციტი იქმნება და ჰოსპიტალურ სექტორს მოუწევს მძიმე პაციენტების რეანიმაციის განყოფილებების მიღმა მართვა. მეტიც, მათი მართვა მოუწევთ ექიმებს ვისაც აქამდე მართვით სუნთქვასთან პრაქტიკულად შეხება არ ჰქონიათ. ასე იყო ამერიკაში. საბედნიეროდ აქ ძირითადი დატვირთვა რეზიდენტებსა და fellow-ებზე მოდიოდა და ეს რგოლი კრიტიკული პაციენტის მართვის ბრწყინვალე გამოცდილებას ფლობს ამერიკული რეზიდენტურის პროგრამის თავისებურებებიდან გამომდინარე. ნებისმიერ მეორე-მესამე წლის ამერიკელ რეზიდენტს  შეუძლია მართოს ხელოვნურ სუნთქვაზე მყოფი პაციენტი; ჩაუტაროს ყველა საჭირო პროცედურა, იქნება ეს ინვაზიური ინტრავენური თუ არტერიული კატეთერების ჩადგმა, პარაცენტეზები, თავზურგტვინის სითხის პუნქციები და ა.შ. ეს შესაძლებლობას აძლევს უფროს ექიმს, რომ მხოლოდ ზედამხედველის როლი მოირგოს და გაორმაგებული მოცულობის განყოფილებებში მომუშავე რეზიდენტებისა და fellow-ების ძლიერი ზურგი გახდეს. 
ჩვენ რამდენადაც ვიცით, ამის შესაძლებლობა საქართველოს არ აქვს, მაგრამ ჯერ კიდევ არის დრო, რომ გაიწრთვნენ უფროსი რეზიდენტები და ჰოსპიტალური სექტორის რეანიმაციის გარეთ მყოფი ექიმები, ქირურგები, ორთოპედები, პედიატრები, გინეკოლოგებიც კი. მაგალითად, მაიმონიდის კლინიკაში ქირურგიის დეპარტამენტი გადაკეთდა 40 საწოლიან კოვიდ განყოფილებად და ორი ექიმის მეთვალყურეობით ამ განყოფილებას ამუშავებდნენ ქირურგიის რეზიდენტები. ორ კვირაში მათ უკვე დამოუკიდებლად მუშაობა შეეძლოთ, თუმცა ერთი ზედამხედველი მუდმივად ჰყავდათ მიჩენილი. მართვის ამ მოდელის სარგებლიანობაზე მალე სტატიაც გამოქვეყნდება. ამ ჩვეულებრივ, არარეანიმაციულ საწოლებზე მკურნალობდნენ მართვით სუნთქვაზე მყოფ უმძიმეს პაციენტებს, ურთულესი ჰემოდინამიკური დარღვევებით. თუ შესაძლებელი იყო, ამ კოჰორტიდან ყველაზე მძიმეები გადაჰყავდათ სპეციალიზირებულ რეანიმაციულ განყოფილებებში, სადაც უკვე პროფესიონალი რეანიმატოლოგები მართავდნენ მკურნალობის პროცესს. ასე გაიწრთვნა ორთოპედების, პედიატრების, გინეკოლოგების ჯგუფები.
დიახ, საქმე შეიძლება ამ საჭიროებამდე მივიდეს და ამისთვის ჯანდაცვის სექტორი მზად უნდა იყოს, სხვაგვარად კატასტროფის თავიდან აცილება ვერ მოხერხდება. ცხადია იგულისხმება, იმ პერიოდში არც ერთ ჰოსპიტალში არ ტარდებოდა არანაირი გეგმიური ჩარევა. აუცილებლად გასათვალისწინებელია ის ფაქტი, რომ კოვიდ ინფექციის მძიმე ფორმები უაღრესად რთულად მიმდინარეობს და პაციენტების აბსოლუტურ უმრავლესობას სჭირდება ჰემოდინამიკის ინვაზიური მართვა. ცხადია ამდენ ინვაზიურ კათეტერს მხოლოდ რეანიმატოლოგები ან ანესთეზიოლოგები ვერ ჩადგამენ, ამიტომ სასწრაფოდ უნდა გამოიყოს ჯგუფი რომელიც გადაამზადებს უფროსკურსელ რეზიდენტებს, რთული პროცედურების ჩასატარებლად. თუ შესაძლებელია პირველადი წვრთვნა უნდა ჩატარდეს სიმულაციურ მანეკენზე, შემდეგ კი 5 პროცედურა ლიცენზირებული სპეციალისტის ზედამხედველობის ქვეშ საკმარისია ამ მეთოდების დამოუკიდებლად გამოყენების უფლების მოსაპოვებლად. ასეთია რეზიდენტის პროცედურებში სერტიფიცირების ამერიკული ვარიანტი (არაკოვიდურ დროსაც). ძალიან მოსახერხებელია ჰოსპიტალს ყავდეს ეგრეთ წოდებული “line team“ რომელიც დაკომპლექტდება ანესთეზიოლოგიის, ზოგადი ქირურგიის, ინვაზიური რადიოლოგიის, სისხლძარღვთა ქირურგიის რეზიდენტებისგან და ყველა საჭირო შემთხვევაში მათ დაეკისრებათ ჰოსპიტლის მაშტაბით ყველა პროცედურის სწრაფად წარმოება. კოვიდით გამოწვეული რესპირატორული დისტრესის მკურნალობისთვის განსაკუთრებული ეფექტურობით გამოირჩევა პაციენტის პირჩაღმა პოზიციაში ხშირი და ხანგრძლივი გადაყვანა. ამას ფიზიკური ძალა, „ფრონინგის“ წესების ცოდნა და მუდმივი მეთვალყურეობა სჭირდება. ექიმის და ექთნისთვის ამ ტვირთის მოსაცილებლად, საავადმყოფოებმა რეაბილიტაციის სპეციალისტებისგან შემდგარი სპეციალური ჯგუფები გამოიყენა.  
შეიცვალა საავადმყოფოს შიდა და ექიმთა მორიგეობების განრიგი. ყველა ჩარევა მიმართული იყო იქითკენ, რომ მინიმალური რაოდენობის თანამშრომელი ყოფილიყო ერთდროულად კლინიკაში. ისეთი სპეციალობები რომელთა კონსულტაცია ვირტუალურადაც იყო შესაძლებელი ამას დისტანციურად ახორციელებდნენ; მაგალითად ინფექციონისტის, ენდოკრინოლოგური, რევმატოლოგიური, ონკოლოგიური, კარდიოლოგიური კონსულტაციის პირველი ეტაპი პაციენტის უშუალო ექიმის   ზემოთხსენებულ სპეციალისტებთან სატელეფონო კონსულტაციით იწყებოდა. ეს სპეციალობები ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებს პირადად მხოლოდ იმ შემთხვევაში ნახულობდნენ, თუ ვირტუალური ‘’გასინჯვა’’ ინფორმაციული ვერ იქნებოდა. ასე დაიზოგა პერსონალური დაცვის საშუალებები და მოხდა პერსონალის შესაძლებლობის ფარგლებში დაცვა  დაინფიცირებისგან. პაციენტთან უშუალოდ მომუშავეებს ასე მეტი ფიზიკური სივრცეც რჩება სოციალური დისტანციის დასაცავად, რაც მათი ინფიცირების შესაძლებლობებს ამცირებს. მორიგეობის გრაფიკები როტაციის პრინციპით იყო გაწერილი. ერთი ჯგუფი რომ მუშაობდა, მეორე ისვენებდა და ექიმის დაინფიცირების შემთხვევაში რეზერვის მობილიზება სწორედ „დასვენებული“ ჯგუფიდან ხდებოდა. 
გასათვალისწინებელია რომ კოვიდ პაციენტებთან მუშაობა უდიდესი ფიზიკური და ფსიქოლოგიური დატვირთვაა ექიმისთვის, ამიტომ მათ ჯანმრთელობაზე არასაკმარისად ზრუნვამ შეიძლება ჰოსპიტალური სექტორი უშტატოდ დატოვოს. დღემდე იკრძალება კლინიკებში სწავლების ან სხვა მიზნით შეხვედრებისთვის რეალური აუდიტორიის გამოყენება. ყველა მსგავსმა ღონისძიებამ ტექნოლოგიების გამოყენებით ონლაინ სივრცეში გადაინაცვლა. უკიდურესად აუცილებელია სამედიცინო პერსონალს ხელი მიუწვდებოდეს თანამედროვე ინფორმაციაზე. არსებობს რამდენიმე ბრწყინვალე ონლაინ პლატფორმა, მაგალითად up-to-date რომელზეც ნებისმიერი ექიმის წვდომა კლინიკამ უნდა დააფინანსოს. ეს არ არის შეუძლებლად დიდ თანხებთან დაკავშირებული; ერთი ჩინოვნიკის პრემია/დანამატი ეყოფა ჰოსპიტლის ამ ტექნოლოგიური მიღწევით უზრუნველყოფას. მსგავს პლატფორმებზე ინფორმაცია ყოველდღიურად განახლებადია და ნებისმიერ ექიმს აძლევს საშუალებას მტკიცებულებებზე დაფუძნებული სამედიცინო დახმარება გაუწიოს პაციენტს. სამედიცინო უნივერსიტეტის სტუდენტებისგან შეიძლება შეიქმნას სპეციალური ჯგუფები რომლებიც მოამზადებენ ლიტერატურულ მიმოხილვებს, რათა პაციენტთან უშუალოდ მომუშავე ექიმებს ცოდნის სწრაფად განახლების საშუალება ჰქონდეთ. 
ცხადია კორექტივები დასჭირდა სამედიცინო სასწავლებლების სტუდენტების ჰოსპიტლებში როტაციებსაც. ამერიკაში მსგავსი როტაციები რამდენიმე თვით საერთოდ აიკრძალა და მთელმა სასწავლო პროცესმა ინტერნეტ სივრცეში გადაინაცვლა. პაციენტთან კონტაქტი მინიმალური რაოდენობით სამედიცინო პერსონალს უნდა ჰქონდეს.    ზედმეტი კონტაქტების შესამცირებლად პალატების ადაპტირებაც მოხერხდა. მართვითი სუნთქვის აპარატის ის ნაწილი სადაც პარამეტრების შეცვლა ხდება, ოთახის გარეთ იყო გამოტანილი. მართვითი სუნთქვის პარამეტრები ხშირად საათობრივად იცვლება, ასეთი მიდგომა კი ინფიცირებულ ოთახში ზედმეტად ყოფნისგან იცავს ექიმს. იგივე ბედი ეწიათ წვეთოვან სისტემებსაც. გადასხმის პლასტიკური მილები  დაგრძელდა და კარებზე დატანებულ სპეციალური, ჰერმეტულად დაგმანული ხვრელების გავლით მიუერთდა აპარატის სხეულს. მიზეზი იგივე იყო; კოვიდ პაციენტების მდგომარეობა ძალიან დინამიურად იცვლება, რასაც მედიკამენტების დოზების სწრაფი ცვლილებები სჭირდება და ტექნიკის ოთახის გარეთ გამოტანა პერსონალის დაინფიცირების ალბათობას ამცირებს; ასევე ზოგავს დაცვის სპეციალურ საშუალებებსაც. 
ყველა ჰოსპიტალმა გადახედა რეანიმაციაში პაციენტის გადაყვანის კრიტერიუმებს. ვინაიდან ასეთი მაღალსპეციალიზირებული საწოლ-ფონდი ყველაზე განვითარებულ ჰოსპიტალურ სისტემასაც კი შეზღუდული აქვს, ის გამოყენებულ იქნა მხოლოდ კრიტიკულად მძიმე, ოპტიმისტური პროგნოზის მქონე პაციენტებისთვის. ახალი რეგულაციები კი სწორედ ამ იდეას მოერგო. 
ნიუ-იორკში გადაიხედა საკანონმდებლო ბაზა ექიმის შეცდომასთან დაკავშირებით. დეტალებს აქ ვერ ჩავუღრმავდებით, მაგრამ ეს უკიდურესად აუცილებელი და დროული ცვლილება იყო. 
შემდგომი მნიშვნელოვანი რგოლი კოვიდ პანდემიის მართვაში პაციენტის ჰოსპიტლიდან დროული და უსაფრთხო გაწერაა. თუ გასაწერად ჰოსპიტალსა და სახლს შორის რეაბილიტაციის რგოლი არ მოიძებნა, პაციენტი იმაზე დიდხანს დარჩება ჰოსპიტალიზირებული ვიდრე ეს საჭიროა. მეტი დრო ჰოსპიტალში ნიშნავს მეტ ჰოსპიტალ-ასოცირებულ ინფექციურ გართულებას და თან ეს ართულებს საწოლების დროულ რეკრუტირებას ისედაც გადატვირთული სისტემის პირობებში. რამდენადაც ვიცით, საქართველოს არ აქვს გამართული სარეაბილიტაციო და მოხუცებულთა სახლების მძლავრი სისტემები. ასეთ დამატებით რგოლად, დროებით  სწორედ კოვიდ სასტუმროების გამოყენება შეიძლება. რა იგულისხმება პაციენტის უსაფრთხო გაწერაში? ხშირად კოვიდ პაციენტი გამოჯანმრთელების გრძელ გზას გადის. ამ ხნის განმავლობაში ის შეიძლება დროებით, მცირე დოზით ჟანგბადზე დამოკიდებულიც იყოს. პორტატული ჟანგბადის აპარატით სარეაბილიტაციო დაწესებულებებში პაციენტის გაწერა განტვირთავს ჰოსპიტალურ სექტორს და დააჩქარებს მათ სწრაფ დაბრუნებას ნორმალური ცხოვრების რიტმში. 
კრიტიკულად აუცილებელია ქვეყანაში არსებობდეს პაციენტის მართვის ერთმნიშვნელოვანი, დეტალური გზამკვლევი ჯანდაცვის სისტემის ქოლგის ქვეშ არსებული ყველა სამედიცინო დაწესებულებისთვის და ამავე დროს, საკანონმდებლო ბაზა მოქნილი იყოს ჰოსპიტლებისთვის ინდივიდუალური შესაძლებლობების და პირობების გათვალისწინებით გაიდლაინის მოდიფიცირებისთვის. ასე იცვლებოდა ხშირად ამერიკულ ჰოსპიტლებში შიდა გზამკვლევები. 
არაინფიცირებული პაციენტების სამკურნალოდ აუცილებელია კოვიდ-თავისუფალი ზონების შექმნა. გადაუდებელი დახმარების განყოფილებებში შემოსულ პაციენტებს უნდა უტარდებოდეთ სწრაფი ტესტირება და უარყოფითი პასუხის შემთხვევაში გადაყვანილი უნდა იქნენ ასეთ ზონებში.
კორონა არსად წასვლას არ აპირებს. ვაქცინა ჯერჯერობით ხელმისაწვდომი არ არის; კონკრეტული, დაავადება-სპეციფიური, ეფექტური მედიკამენტი არ არსებობს; წინ ზამთრისა და გაზაფხულის მძიმე თვეებია. ინტენსიური მზადება დღესვე უნდა დაიწყოს და გაგრძელდეს. შეუძლებელი არაფერია.  
საკმარისი ინტელექტუალური რესურსი, პლუს ადექვატური ტექნოლოგიური და მედიკამენტოზური უზრუნველყოფა, პლუს სწორი ეპიდემიოლოგიური ანალიზი და ანალიზზე დაფუძნებული ეპიდემიოლოგიური გადაწყვეტილებები უტოლდება პანდემიის წარმატებით მართვას!